500 años a.c., Hipócrates llamó por primera vez cáncer, (término de origen griego que significa cangrejo) a la presencia de una nueva masa celular originada a partir del propio tejido, con prolongaciones que se introducían en el tejido circundante, aparentemente normal.

Recién hacia 1975, Harold Varmus y Michel Bishop de la Universidad de California, dieron a conocer que detrás del origen de la célula maligna subyace un largo período de tiempo, durante el cual se han ido acumulando alteraciones genéticas (mutaciones de distintos genes), que la célula ha fracasado en su reparación.

Todas las células normales de nuestro organismo contienen en sus núcleos 46 cromosomas, formados cada uno de ellos, por una molécula de ADN (ácido desoxirribonucléico). Los genes, segmentos de esa molécula de ADN, son los responsables de producir las diferentes proteínas que estarán encargadas de mediar cada una de las distintas funciones que realiza una célula. El daño sufrido por un gen, deriva en la producción de una proteína anómala, es decir, parecida a la que producía en condiciones normales pero lo suficientemente distinta como para alterar la función celular mediada por ella. Podría tratarse de proteínas que controlan el crecimiento y la división celular. De este modo las células comienzan a dividirse en forma descontrolada y aberrante. Las mismas, pueden adquirir la capacidad de migrar, infiltrar e invadir tejidos vecinos, ingresar a vasos sanguíneos y/o linfáticos para alcanzar de este modo tejidos distantes, dando origen a la formación de tumores secundarios o metástasis.

FACTORES DESENCADENANTES

Una preocupación dominante fue establecer los factores que pueden inducir la transformación de un proto-oncogen (genes normales presentes en todas nuestras células) en un oncogen. Entre ellos podemos señalar:

1).- Causas físicas.
2).- Causas químicas.
3).- Causas biológicas.

Causas físicas.

a).- Radiaciones Ultravioletas: exposiciones cutáneas excesivas, especialmente sin protectores adecuados y en horarios no permitidos, a los rayos solares. Producirían Cáncer de piel (epiteliomas y melanoma malignos).
b).- Radiaciones Ionizantes: las producidas por la radioterapia convencional, por fuentes radioactivas atómicas o desechos radioactivos. Estos factores producen primordialmente riesgo de leucemias.

Causas químicas.

Según la Agencia Internacional de Investigación del Cáncer de Lyon (Francia), existen más de cincuenta productos químicos, muchos de los cuales son manipulados por el hombre en sus lugares de trabajo, que tienen propiedades cancerígenas (Tabla 1).

Tabla 1

Causas biológicas.

Distintos tipos de virus.
· Virus Herpes Simplex II (algunas formas de leucemias).
· Virus Epstein Barr (linfomas malignos).
· Virus de la Hepatitis B y C (la hepatitis crónica puede evolucionar hacia la cirrosis y el carcinoma hepatocelular).
· Virus Papiloma Humano (HPV) (carcinoma de cuello uterino), actualmente se encuentran en elaboración vacunas contra las cepas más frecuentes.

Cabe mencionar un grupo de agentes, que sin ser cancerígenos per se, pueden contribuir al desarrollo de una patología tumoral. Se los denomina factores promotores, y entre ellos podemos mencionar:

· La dieta.
· El alcohol.
· Las hormonas.
· El stress.

Las dietas hipergrasas constituyen un factor de riesgo. Es importante incorporar alimentos que proveen fibras, por ejemplo, frutas, verduras, cereales, etc.
El consumo de alcohol se asocia al desarrollo de tumores de cabeza y cuello y esófago.
El abuso de productos hormonales, por ejemplo estrógenos (en forma de anticonceptivos orales), pueden favorecer el desarrollo de cáncer de mama y de endometrio.
El stress provoca una disminución de las defensas inmunológicas.

FACTORES DE LA DIETA QUE PUEDEN AUMENTAR EL RIESGO DE DESARROLLAR CÁNCER

1).- Grasas: el registro de muerte por cáncer de mama en el mundo, elaborado por Japón en 1984, demuestra que los países que consumen entre 50 y 80 grs de grasa/día (Japón, Guatemala, Chile, Costa Rica, etc)tienen una incidencia de mortalidad 5 a 10 veces menor que aquellos que consumen entre 100 y 189 grs de grasa/día (Gran Bretaña, Holanda, Estados Unidos, Canadá,etc). Nuestro país se halla en una situación intermedia. Las grasas saturadas de origen animal (carnes rojas, huevo, manteca, queso, tocino, etc) tienen un efecto más nocivo que las grasas de origen vegetal (maíz, girasol, oliva, margarina untable, etc). Se relaciona una dieta hipergrasa con el mayor riesgo de desarrollar cáncer de colon, endometrio y próstata.

Hay una observación interesante: los esquimales que consumen abundantes alimentos grasos, tienen sin embargo menor incidencia de cáncer que la población del resto del continente. Esto se atribuye a que se nutren con grasas de pescados y animales marinos que contienen ácidos grasos esenciales poliinsaturados (omega 3).

Combatir la obesidad es un camino recomendable para la prevención del cáncer y de otras enfermedades, por ejemplo, cardiovasculares. La Agencia Internacional del Cáncer (IARC) de Lyon, señala que un 40 % de sobrepeso, aumenta en un 30% la incidencia de tumores de ovario y de endometrio.

La forma de preparación de los alimentos puede modificar las propiedades de algunos de sus componentes. Por ejemplo, el ahumado del pescado que se consume en Finlandia, Islandia y otros países del este europeo, produce la formación de un hidrocarburo polocíclico aromático que tiene propiedades mutagénicas, es decir, que aumenta el riesgo cancerígeno.

2).- Té: investigaciones recientes realizadas en EE.UU indican que ciertos componentes químicos del té verde o negro, como los polifenoles, demostraron que tienen una acción inhibitoria del crecimiento tumoral en animales de laboratorio. Se advierte el riesgo sobre el hábito de beberlo a temperatura elevada (esto es extensivo a otras infusiones).

3).- Conservantes: los nitritos y nitratos que se utilizan en la conservación de algunos alimentos, tienen la propiedad de conjugarse con aminas a nivel del tubo digestivo, dando lugar a la formación de nitrosaminas. Este último compuesto se vincula al desarrollo de cáncer gástrico.

FACTORES DE LA DIETA QUE PUEDEN CONTRIBUIR A DISMINUIR EL RIESGO DE DESARROLLAR CÁNCER

1).- Fibras: es la porción no digerible de los vegetales, capaces de ejercer un efecto protector sobre la mucosa intestinal. Recientes estudios llevados a cabo en Finlandia y Dinamarca, grandes consumidores de fibras, presentan cuatro veces menor incidencia de cáncer de colon con respecto a otras poblaciones. Se aconseja el consumo de 25 a 35 grs. de fibras por día.

2).- Vitaminas: su consumo, en las cantidades adecuadas, disminuyen el potencial cancerígeno de algunos factores.

3).- Calcio: se encuentra en la leche y en sus derivados, es considerado un factor de protección especialmente, en la prevención del cáncer de colon.

EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER

Es una disciplina que se ocupa del estudio de los factores que determinan la aparición y el impacto de esta enfermedad en las poblaciones, con un objetivo claro y primordial, la prevención.

Se analizan las causas que determinan las variaciones en la frecuencia de distintos tipos de cánceres, según: edad, sexo, zona geográfica (alimentación, medio ambiente, actividad laboral, costumbres sociales, etc)

La ocurrencia del cáncer se deduce mediante tasas y proporciones, las más utilizadas son:

Tasa de incidencia: número de personas que contraen determinada enfermedad como proporción de la población expuesta, por unidad cronológica.

Tasa de prevalencia: número de personas que padecen de una enfermedad determinada en un momento dado por población sujeta al riesgo.

Tasa de mortalidad por causa: indica el número de muertes atribuibles a una causa específica por 100.000 habitantes en determinado año.

LA INCIDENCIA

El cáncer se presenta en todas las edades, desde la niñez hasta la vejez. Pero, es evidente que el riesgo aumenta con el avance de la edad, ya que la mitad de los casos ocurren por encima de los 50 años. En las últimas décadas la longevidad fue creciendo, y ya es reconocido un promedio de vida por encima de los 80 años. Por este motivo, se prevee un aumento progresivo de la incidencia del cáncer, atribuible a una disminución de las defensas inmunológicas y por otra parte, debido a que los tejidos envejecidos resultan ser más sensibles a la acción de los cancerígenos ambientales.
Debemos destacar que en la actualidad, la llamada "tercera edad", que habitualmente se ubica entre los 65 y 90 años, no se la considera como un límite para el tratamiento del cáncer, y se están empleando los mismos métodos diagnósticos y terapéuticos que en los pacientes jóvenes.
En nuestro país, no existe por el momento un Registro Nacional de los nuevos casos de cáncer que se producen por año en la población. Desde hace algunos años existen registros que estudian este factor en Concordia (Entre Ríos) y en Bahía Blanca (Buenos Aires).
En la Argentina se estima que ocurren 120.000 nuevos casos de cáncer al año. En el hombre predominan: el cáncer de pulmón, próstata, colon y piel. En la mujer: cáncer de mama, útero, ovario, colon y piel. Se estima que una de cada nueve mujeres desarrollará cáncer de mama en el curso de su vida.

LA MORTALIDAD

El cáncer es una enfermedad de gran trascendencia social y científica a nivel mundial. En nuestro país constituye la segunda causa de muerte después de las enfermedades cardiovasculares, aumentado algo más del 1% por año.
Los datos de mortalidad son extraídos de los certificados de defunción. En cuanto a la frecuencia de la mortalidad para ciertas localizaciones tumorales respecto de todas las muertes por cáncer, en nuestro país disponemos de datos proporcionados por el Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación (Programa Nacional de Estadísticas de la Salud, n°: 42). De acuerdo con este informe, el total de defunciones registradas por esta causa fue de 52.845, de los cuales 28.945 fueron hombres y 23.900 mujeres (ver cuadro adjunto).
Analizadas las tasas de mortalidad por cáncer en las distintas provincias, se han encontrado para ciertos tumores variaciones notables. El cáncer de pulmón fue la principal causa de muerte por cáncer entre los varones en Capital Federal y en 21 provincias. El cáncer de mama fue la principal causa de muerte entre las mujeres en la Capital Federal y en 18 provincias. Las mayores tasas de mortalidad por cáncer de cuello uterino se presentaron en Formosa, Salta, Jujuy, Chaco y Misiones, debido a la extensa población de aborígenes con más alto riesgo por sus deficientes cuidados ginecológicos.
Cuando se analiza el problema del cáncer surgen siempre dos planteos: uno de ellos es la magnitud del mismo y el otro, el de los riesgos que ocasiona en la vida de la población. En cuanto al primero de ellos, con respecto a nuestro país, se presentan 120.000 nuevos casos al año. En cuanto al segundo, ocurren algo más de 50.000 muertes por esta enfermedad.

PREVENCIÓN

Si bien la incidencia de las enfermedades oncológica crece en todo el mundo, según la Organización Mundial de la Salud, han mejorado las posibilidades de curación gracias a las posibilidades de un diagnostico precoz. En la actualidad, se estima que 1 de cada 4 personas al nacer está en riesgo de contraer cáncer, y se cree que este riesgo disminuirá a 1 de cada 3 en el próximo siglo.

Según lo estimado por la Sociedad Americana del Cáncer, podría evitarse el desarrollo del 35% de los casos de cáncer, si se adoptaran las medidas de prevención adecuadas.

Se consideran de mayor importancia dos formas de prevención del cáncer:

Prevención primaria: su objetivo esencial es evitar el desarrollo de la enfermedad.

Prevención secundaria: procura descubrir la enfermedad cuando aún no se presentan síntomas, y siendo detectadas mediante recursos técnicos adecuados, permite la curación.

Prevención Primaria.

Se trata de evitar la acción del agente cancerígeno: sea físico, químico o biológico, como así también, la de los llamados agentes promotores. Es necesario que se tomen las medidas correspondientes al control de la contaminación ambiental, producida entre otros, por las emanaciones de humo y gases tóxicos que se originan en ciertas industrias y los que se desprenden de la combustión de automotores.

Prevención Secundaria.

Una de las primeras contribuciones fue la del investigador griego, George Papanicolaou, quien en 1928 dio a conocer la posibilidad de detectar células malignas en pequeñas lesiones tumorales ocultas del cuello uterino. En nuestro país, este método de prevención secundaria del cáncer de cervix, comenzó a aplicarse hacia 1946.
Este método consiste en colocar el espéculo vaginal y tomar una muestra del orificio cervical externo, empleando una fina espátula de madera, con la cual se obtienen células que se han descamado de la superficie del cuello uterino. El material recogido de este modo en forma indolora, se preserva en alcohol para ser posteriormente estudiado por un patólogo a nivel microscópico. Las células que componen este material pueden ser normales o presentar ciertas alteraciones o ser células tumorales malignas.
Otro ejemplo de prevención secundaria se halla en el cáncer de mama. Cuando un tumor tiene unos 5 mm de diámetro, no se palpa, pero ya está constituido por varios millones de células que pueden ser malignas. Si se realiza una buena mamografía, el diagnóstico precoz, permitiría la realización de una pequeña cirugía conservadora o tumorectomía; con muy buen pronóstico para la paciente.

En el caso de individuos con riesgo aumentado de desarrollar cáncer de colon, como ocurre en los casos familiares, es aconsejable la realización de una colonoscopia. La misma, permite la inspección de las paredes del intestino y eventualmente, tomar una muestra de tejido para su posterior análisis. Si se descubriera la existencia de pólipos (tumores benignos que pueden malignizarse) es factible su extirpación durante el mismo procedimiento.
Es muy importante no minimizar las molestias gástricas consideradas "inespecíficas", en especial si éstas perduran en el tiempo, como por ejemplo, la acidez o el dolor a nivel gástrico luego de la ingesta.
La exploración de cada órgano, según sea la sintomatología que se presenta, requerirá de la realización de estudios específicos para arribar al diagnóstico correcto. No es el objetivo de este fascículo desarrollar cada uno de ellos, pero sí deseamos describir las llamadas "señales de alerta" que deben motivar la consulta inmediata con el profesional. Aquí están algunas de ellas (Ver Tabla 2).

· Cambios en el ritmo de evacuación del intestino o de la vejiga.
· Una herida o "llaga" que no cicatriza en el tiempo esperado.
· Aparición de sangre en la orina, en la materia fecal, en el esputo, en el flujo vaginal etc., o aparición de secreciones anormales (por ejemplo, a través del pezón, etc.).
· Engrosamiento o bultos en el seno o en cualquier otra parte del cuerpo.
· Dificultad al tragar.
· Tos persistente, ronquera.

· Cambios en el tamaño, forma o color de una verruga o de un lunar, como así también, si se presentara sangrado o prurito (picazón).

AUTOEXAMEN DE MAMAS

Se estima que una de cada nueve mujeres desarrollará cáncer de mama en el transcurso de su vida. Constituye la enfermedad tumoral más frecuente en este sexo, por tal motivo se insiste en la realización del autoexamen mamario mensualmente, luego del período menstrual. Esto posibilitará la detección de cualquier irregularidad en los senos, como por ejemplo:
a).- hundimiento de la piel.
b).- eczema o enrojecimiento.
c).- pezón retraído, desviado o con distintos niveles.
d).- "hinchazón " o "bultos" con o sin dolor.
e).- secreción por el pezón.

Ver dibujos sobre la inspección y la palpación de las mamas.

La palpación debe realizarse con la mano plana usando las yemas de los dedos, suavemente pero en profundidad, recorriendo la superficie de la mama como si se tratara de la esfera de un reloj. Con la mano derecha, examinar la mama izquierda y con la mano izquierda, la mama derecha.
Ante cualquier anormalidad que se presente se debe consultar de inmediato al médico.

PREDISPOSICIÓN HEREDITARIA

Es muy frecuente la pregunta respecto de si el cáncer puede ser transmitido de padres a hijos.
El cáncer no es hereditario. Podemos definirlo como una enfermedad genética adquirida. Cómo es esto o qué significa?
Para evaluar el mayor o menor riesgo que presenta un individuo, de padecer un tumor maligno en una localización determinada, es importante considerar los antecedentes familiares. Esto podría hablarnos de cierta predisposición a tener determinados genes alterados. Pero será de peso importante la acción de factores ambientales sobre los genes de ese individuo.
Además debemos recordar, que el cáncer es una enfermedad tratable y con posibilidades de curación en un 40 a 50% de los casos, cuando se realiza un diagnóstico precoz.
Frente a un paciente con antecedentes familiares de cáncer, se podrá ofrecer la posibilidad de efectuar un seguimiento más estrecho mediante la realización de los estudios adecuados, con el propósito de detectar en forma temprana las llamadas señales de alerta. Además podrán implementarse medidas generales, a saber: a).- dieta hipograsa y rica en fibras, b).- descanso nocturno adecuado, c).- combatir el stress, d).- actividad física, e).- evitar el cigarrillo, f).- disminuir el consumo de alcohol.
Cuando la enfermedad ya se ha presentado, a los consejos anteriores podemos sumar: a).- buen apoyo psicológico, b).- conservar la actividad laboral, etc.

CONCEPTOS VINCULADOS CON EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER

Referente a este importante capítulo deseamos dejar establecido que esto involucra dos áreas: por un lado, el tratamiento del tumor en si mismo y por otra parte, la conducta frente al paciente portador del tumor.
Con respecto a lo primero debemos convenir que existen múltiples variedades de tumores malignos con distintas localizaciones, distintos grados de malignidad, que se presentan en ambos sexos y en todas las edades. Frente a estos cuadros, la oncología cuenta fundamentalmente con la posibilidad de la intervención quirúrgica, la radioterapia y la quimioterapia , en forma de monoterapias o combinadas, según el caso. Este tratamiento multidisciplinario ha generado en las últimas décadas un gran progreso en los resultados terapéuticos que puede estimarse hasta en un 60% de curaciones definitivas. Confiamos en mejores perspectivas a medida que progresa la detección temprana del cáncer en diversas localizaciones como por ejemplo la mama, pulmón, colon, aparato genital, próstata, etc.
Más recientemente, se ha procurado obtener beneficios de métodos complementarios en el tratamiento del cáncer, como por ejemplo la denominada inmunoterapia. Esta, procura mediante el empleo de anticuerpos monoclonales atacar las células malignas. Existen muchas esperanzas en el desarrollo de la llamada terapia por genes, consistente en el reemplazo de un gen dañado por un gen normal.

Con relación al segundo aspecto de la terapia del cáncer, debe decirse en todos los casos que se trata a un paciente portador de un tumor maligno, ya que el 50% de un tratamiento de esta naturaleza está referido al propio enfermo y no solamente a la enfermedad, para poder lograr una mayor respuesta a la terapia y también una mejor y más prolongada calidad de vida. Dentro de este concepto ponemos énfasis en lo siguiente:

1) La nutrición: Es fundamental cuidar durante todo el plan de tratamiento un buen régimen alimenticio que no solamente sea protector frente a la localización de la enfermedad, sino también sea equilibrado para neutralizar los efectos secundarios de la terapia.
2) El descanso: Es importante que al paciente se le brinde todos los recursos para que tenga un buen descano diurno y nocturno.
3) El dolor: Deben buscarse todos los recursos paliativos para que el paciente no tenga ese trauma que perjudica la tolerancia al tratamiento.
4) Ambiente laboral: No limitar la labor ocupacional cuando es gratificante para el paciente.
5) Factor psíquico: Combatir toda forma de perturbación psíquica como la ansiedad, angustia y depresión, con el apoyo profesional de psicólogos o psiquiatras.
6) El stress: Para mayor eficacia de la terapia convencional buscar los recursos para prevenirlo, evitando así una disminución de las defensas inmunitarias.
7) La soledad: Con mucha frecuencia hemos observado que las personas que transitan su vida sin compañía y son particularmente de edad avanzada padecen con más intensidad la depresión psíquica, por eso ha sido beneficioso que en años recientes hayan prosperado las terapias de grupo donde los pacientes comparten sus mismas inquietudes y con ello adquieren una mejor calidad de vida.

INVESTIGACIONES FUTURAS EN ONCOLOGÍA

En el siglo XXI seguirán siendo una preocupación las investigaciones tendientes a dilucidar el por qué la célula maligna prolifera permanentemente produciendo su "inmortalidad", en contraste con la célula benigna que tiene un plazo previsto de vida.

En oposición, la sobrevivencia de la célula cancerosa ha creado una enorme inquietud en oncología porque se admite que unas pocas células tumorales desprendidas del tumor primitivo pueden quedar alojadas en forma latente e inadvertida en cualquier lugar del cuerpo por largos años y mantener su vitalidad mediante su extraordinaria facultad de producir ella misma su endotelio vascular y formar una pequeña fuente local de producción sanguínea lo que permite su sobrevivencia. Esta propiedad es la llamada "angiogénesis", Además la célula maligna, a diferencia de la mayor parte de las células normales, cuenta con una enzima denominada telomerasa, la cual impide el acortamiento de los cromosomas. En condiciones normales, con cada ciclo de división celular, las células normales van perdiendo un segmento del extremo distal de sus cromosomas. Esta circunstancia actúa como un reloj biológico mediante el cual la célula testea cuánto tiempo de vida le resta. La célula maligna al disponer de la actividad de esta enzima, tiene la posibilidad de mantener la longitud de los extremos de sus cromosomas, y continúa con nuevos ciclos de división.

Recomendaciones de ASARCA ( Asociación Argentina del Cáncer) y de la American Cancer Society para la detección precoz del cáncer en la población asintomática

Tabla 2

*Las edades y la frecuencia con la cual se aconseja la práctica de los estudios se ajustará según el grado de riesgo del individuo y el consejo médico.